Persoonlijke gegevens

Dit is het aanmeldformulier voor de merken Peugeot, Citroën, DS, Opel en Vauxhall. 

Heeft u het voertuig zakelijk aangeschaft? Klik dan op deze link voor het juiste formulier.

Alle velden zijn verplicht, tenzij anders vermeld.

Geboortedatum

Financiële informatie

Uw bankgegegevens zijn noodzakelijk om de claim te kunnen uitkeren. Uw gegevens worden versleuteld opgeslagen in een afgeschermde en veilige omgeving.

Registratie bij Der Claim. (Consument)

Wij hebben uw gegevens nodig voor het vervolg van uw aanmelding en de uitbetaling van de vergoeding.